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Da oltre 1 secolo  è obiettivo dell’oftalmologia  sperimentare tecniche chirurgiche per ridurre o eliminare la totale dipendenza dagli occhiali dei milioni di persone che in tutto il mondo soffrono di difetti refrattivi.

Ciò è attualmente possibile con l’introduzione delle tecniche di chirurgia refrattiva per la correzione della ipermetropia , della miopia e dell’astigmatismo. La chirurgia refrattiva agisce modificando la forma della superficie anteriore dell’occhio, attraverso una delle numerose tecniche  a disposizione, che vanno dalle incisioni arcuate alla chirurgia di superficie o PRK fino alla chirurgia intrastromale o Femto-lasik.
Tutti questi interventi consentono di eliminare (o per lo meno di ridurre notevolmente) la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto.
Sono particolarmente indicati in caso di anisometropie e di intolleranza alle lenti a contatto, o quando l’utilizzo degli occhiali non consente di svolgere le proprie normali attività.

L’intervento è in grado di correggere solo il difetto di messa a fuoco , e cioè se le cause di abbassamento della vista sono altre, queste non verranno eliminate dall’intervento.

Ovviamente è importante scegliere il tipo di intervento più adatto alla propria situazione, tra le numerose opzioni disponibili.

L’evoluzione tecnologica della strumentazione a disposizione permette attualmente una selezione d’idoneita’ al trattamento certa.

Tramite esame generale ed oculistico completo, Tomografia corneale, pupillometria ed eventualmente Aberrometria le valutazioni pre-operatorie  si sono molto perfezionate :

• L’esame generale mira ad individuare patoogie o terapie sistemiche ( ad esempio Antidepressivi) che consistono in controindicazioni relative o assolute al trattamento
• L’esame oculistico completo con esame visus,valutazione lacrimazione,misurazione della pressione, esame fundus, valutazione ortottica ed  eventuale cicloplegia svela  controindicazioni relative o assolute al trattamento
• Tomografia corneale: consente tramite una elaborazione sofisticata  a ‘ scansione’ di valutare sia la superficie anteriore della cornea, sia la superficie posteriore sia  una misurazione ottica dello spessore in ogni punto
• Aberrometria: misura le alterazioni del fronte d’onda emergente dall’occhio e generato da una sorgente luminosa virtuale posta in corrispondenza della superficie retinica:considera l’influenza, non solo della cornea, ma anche del cristallino e di tutti gli altri mezzi che concorrono alla focalizzazione delle immagini.

Come per tutte le procedure chirurgiche, infine, esiste sempre un piccolo margine di imprevisto:

• La precisione della correzione è tanto maggiore quanto più piccolo è il difetto;
• Nel tempo può verificarsi una riduzione dell’effetto correttivo dell’intervento;
• Possono verificarsi irregolarità dei processi di guarigione;
• La “qualità” della visione (sensibilità al contrasto, miglior visione con lenti) potrebbe essere lievemente ridotta;
• Sono possibili (ma rarissime) infezioni, o malfunzionamenti delle apparechiature.

Come agisce la Chirurgia refrattiva ?

La cornea è la superficie anteriore trasparente dell’occhio, che in condizioni normali, contribuisce a focalizzare le immagini sulla parte posteriore dell’occhio, la retina. La miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo sono condizioni  nelle quali la cornea è troppo curva, troppo piatta o asimmetrica e per conseguenza le immagini sono sono proiettate sulla retina distorte o fuori fuoco.

Le tecniche di microchirurgia refrattiva agiscono appiattendo la zona centrale della cornea nella miopia, incurvando la zona centrale della cornea nell’ipermetropia, e appiattendo solo una parte della cornea nell’astigmatismo. La chirurgia dell’astigmatismo è spesso effettuata in associazione a quella della miopia o dell’ipermetropia.

Quali sono le tecniche chirurgiche applicate attualmente?

• Tecniche di superficie: Cheratectomia Fotorefrattiva (PRK), LASEK, EPILASIK
• Tecniche Intrastromali: Cheratomileusi In-situ Laser (LASIK) – Laser a Femtosecondi

Vediamo ora, in dettaglio le caratteristiche di ciascuna tecnica:

Cheratectomia FotoRefrattiva (PRK)

In Italia i vizi di refrazione e le loro conseguenze (strabismo ed ambliopia) sono riconosciuti malattie sociali sin dagli anni Sessanta. Ciò non solo per l’alta prevalenza che presentano nell’ambito dell’intera popolazione, ma anche per il carattere invalidante che possono raggiungere.Riuscire con un intervento chirurgico ad annullare un vizio refrattivo, senza alcun rischio per il bulbo oculare a breve e a lungo termine, costituisce uno dei campi d’interesse più importanti della ricerca oftalmologica contemporanea.

Il primo laser ad eccimeri venne progettato e realizzato nei primi anni Settanta, nel corso di sperimentazioni condotte  per conto dell’aeronautica statunitense. Nel 1975 lo stesso tipo di radiazione veniva utilizzato nell’industria elettronica, per effettuare microincisioni ad alta precisione su elementi di microcircuiti per computer.
Ne scaturì l’intuizione di poter riscolpire la porzione centrale della superficie anteriore corneale creando un neopiano capace di correggere i principali vizi di refrazione e dotato di caratteristiche compatibili con i più elevati standard ottici: nacque così la cheratectomia fotorefrattiva o PRK (PhotoRefractive Keratectomy).La Cheratectomia Fotorefrattiva è una delle tecniche di chirurgia refrattiva più moderne.
Viene utilizzato un laser ad eccimeri per rimuovere una piccola quantità di tessuto dalla superficie anteriore del centro della cornea.
Questo laser è un laser “freddo” in quanto non brucia i tessuti, ma li vaporizza rompendone i legami molecolari. Il laser consente un rimodellamento estremamente preciso della superficie della cornea, previa rimozione meccanica di un sottile strato di tessuto chiamato epitelio, il quale rigenera entro 24-48 ore e si conforma alla nuova superficie modellata dal laser.

Tecnica di esecuzione della PRK

Al paziente viene richiesto di sdraiarsi sul lettino sotto al laser; viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; poi viene rimosso lo strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea per esporre lo strato sottostante all’azione del laser: al paziente viene poi richiesto di fissare una luce rossa e l’operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa. Alla fine viene applicata una lente a contatto “terapeutica” che rimarrà in sede alcuni giorni.

Nelle ore che seguono il trattamento può comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della “ferita” indotta dalla rimozione dello strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea.

Il dolore viene sensibilmente ridotto dalla lente a contatto “terapeutica” applicata e viene controllato con farmaci antidolorifici.

La guarigione anatomica dall’intervento (cioè il ricoprimento della cornea da parte delle cellule superficiali rimosse per fare il trattamento laser) avviene in tempi abbastanza brevi cioè tre–quattro giorni; la guarigione funzionale cioè il recupero visivo richiede un tempo maggiore (due-tre settimane circa) mentre la completa stabilizzazione necessita talvolta anche alcuni mesi.

L’intervento richiede attrezzature molto costose che necessitano di manutenzione continua e quindi economicamente parlando non è alla portata di tutti i chirurghi e di tutti i pazienti.

Cheratomileusi In-situ Laser (LASIK) – Laser a Femtosecondi

La Femto-LASIK è una tecnica che combina due procedure : la Cheratoplastica Lamellare  con Femtosecondi  e la Cheratectomia Fotorefrattiva (PRK). Può potenzialmente correggere qualsiasi grado di miopia. Grazie alla continua evoluzione tecnologica la LASIK è anche efficace nella correzione dell’astigmatismo e nell’ipermetropia.

La tecnica chirurgica consiste nel creare un sottile lembo corneale mediante uno strumento laser ad altissima precisione. Il lembo viene delicatamente ripiegato per esporre il tessuto corneale sottostante. Il secondo tempo della procedura utilizza il laser ad eccimeri per rimuovere una precisa quantità di tessuto dal centro o dalla periferia della cornea, cosi come descritto per la cheratectomia fotorefrattiva.

Il lembo corneale viene riposizionato sulla cornea ed assume la nuova curvatura correggendo così il difetto refrattivo.

Pregi della FemtoLASIK

Questa operazione è completamente indolore, viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia a base di soli colliri) e viene eseguita ambulatoriamente; abitualmente si opera prima un occhio ed il secondo dopo una settimana; ma è anche possibile l’intervento simultaneo dei due occhi.

Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il paziente ha solo una modesta sensazione di corpo estraneo ma non ha dolore.

Il recupero visivo è piuttosto rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione completa della visione richiede invece un periodo di qualche settimana.

L’intervento offre risultati duraturi nel tempo; non riduce la robustezza della cornea e non induce modificazioni interne.

Il laser ad eccimeri applicato all’interno della cornea consente di correggere gradi di miopia molto più elevati che con il trattamento ad eccimeri in superficie (stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia).

La LASIK è l’intervento più usato a livello internazionale per le miopie superiori alle 3 diottrie ma funziona molto bene anche nelle miopie lievi; viene utilizzata con molto successo anche per la correzione dell’astigmatismo e dell’ipermetropia.

Differenza fra PRK e LASIK

Sia per la PRK che per la femtolasik il trattamento in se  è completamente indolore in quanto viene usato del collirio anestetico

Nella PRK L’occhio è fastidioso e dolente nelle prime 24 – 48 ore cioè fino a quando le cellule rimosse con la ‘pulizia ‘ iniziale non si saranno in parte riprodotte . I fastidi persistono per 4-5 giorni poi gradualmente la qualita’ della visione migliora fino a stabilizzarsi dopo qualche settimana.

Per la femtolasik l’intervento ed il decorso postoperatorio sono indolori.

Dopo l’intervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo che dura solo qualche ora. Il bulbo non è dolente.L’occhio comincia a vedere dopo poche ore ed il completo processo di guarigione richiede alcune settimane.

In conclusione la Femto-LASIK è un poco più difficile da eseguire; dopo l’intervento però il paziente non soffre e recupera rapidamente la vista.

Per entrambi i trattamenti puo’ residuare una condizione di occhio secco nei primi mesi che si tratta facilmente con sostituti lacrimali collirio.

Trattare i due occhi assieme o separatamente?

L’intervento simultaneo dei due occhi offre un recupero visivo globale più rapido nell’insieme è più comodo. In caso di problemi è più facile che essi interessino ambedue gli occhi. L’intervento separato è lievemente più sicuro ma comporta per il paziente maggiori disagi, maggior perdita di tempo ed un recupero visivo globale più lento.